住院患者请假离院协议书

住院患者请假离院协议书 | 楼主 | 2016-12-02 19:10:48 共有3个回复
  1. 1住院患者请假离院协议书
  2. 2奉新县中医院住院患者请假外出协议书1
  3. 3住院患者请假外出协议书

摘要:如您未按约定时间返回医院医院将视为自动出院并结清病历手续,奉新县中医院住院患者请假外出协议书,病情变化进行诊疗活动无法实现医疗服务合同的最终目的,在患者按约定时间返回医院向值班医护人员报告并。以下是小编整理的3篇最新住院患者请假离院协议书范文,欢迎参阅!

住院患者请假离院协议书2016-12-02 19:09:57 | #1楼回目录

住院患者请假离院协议书

尊敬的病友:

您好!首先感谢您入住我院接受治疗,我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间,请你不要随意离开医院,确因有事需离开时,须经主管医生与科主任批准后方可离开,离院期间所发生的意外与医院无关,责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告,离院期间请您按医嘱按时服药,如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治,同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院,医院将视为自动出院,并结清病历手续。如同意请您签字,并遵守协议。谢谢合作!祝您早日康复!请假时间: 年 月 日时——年月 日 时

甲方:科室主任: 主管医生:

乙方(请假人):

二○一年月 日

本协议一式二份

奉新县中医院住院患者请假外出协议书12016-12-02 19:09:55 | #2楼回目录

奉新县中医院住院患者请假外出协议书

病区:患者:性别:年龄:

住院号: 床号:联系电话:

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间,按规定患者是不能离开医院的,如

确因有特殊情况需要离院的,应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体

病情变化进行诊疗活动,无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求,已再次向患者告知病情及风险,并强调按医疗常规

应住院观察。患者已清楚理解主管医生的建议,但仍坚持离院,且知道自己离院应承

担的责任及后果。

鉴此,本着自愿、合法原则,医患双方达成如下协议:

1、患者离开医院时间从 年月日时分至年月日时分,

离院期间医疗服务合同履行中止。在患者按约定时间返回医院向值班医护人员报告并

签字之时起,医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的,视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化,患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗

机构求救,同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议,患者保证遵医院医

嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患

者及其家属(或监护人)承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的,由患者及其家属(或监

护人)承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。

值班医生或护士签名: 年月日时分

患者或监护人签名: 年月日时分

患者返院时间: 年月 日 时 分

值班医生或护士签名:年 月 日 时 分

患者或监护人签名:年 月 日 时 分

住院患者请假外出协议书2016-12-02 19:10:14 | #3楼回目录

住院患者请假外出协议书

病区:

患者:床号:家庭地址:联系电话:

由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间,原则上按规定患者是不能离开医院的,如确因有特殊情况需要离院的,应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动,无法实现医疗服务合同的最终目的。

医院现收到患者的请假要求,已再次向患者告知病情及风险,并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议,但仍坚持离院,且知道自己离院应承担的责任及后果。

鉴此,本着自愿、合法原则,医患双方达成如下协议:

1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起,医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的,视为患者办理自动出院。

2、离院期间如发生病情变化,患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向医院报告。

3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议,患者保证遵医院医嘱和按时服药。

5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属(或监护人)承担。

6、患者因离开医院而无法享受公费或医保 相关待遇的,由患者及其家属(或监护人)承担。

7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者已充分知晓。

值班医生或护士签名: 年 月 日时分 患者或监护人意见签名:

日时分

………………………………………………………………………………………………

患者返院时间:年 月 日分

值班医生或护士签名:年 月 日 时分 患者或监护人签名年 月 日时分

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